事故1

2019年8月26日，某公司x湖轮在航行途中检修防海生物装置时，由于误操作拆掉电极与海底门上的固定螺丝，电极冲出，造成机舱大量进水，应急处理不及时，淹没主机，事故幸未造成人员伤亡和水域污染（见图1）。

图1 X湖轮机舱进水图

事故2  

图2 YANGTZE xx轮机舱进水图

二、事故原因分析

1.直接原因

船员不熟悉设备操作规程，人为操作不当是导致事故产生的直接原因；

（1）船员未按设备操作说明关闭低位海底门进口阀，通过调查人员现场核查“YANGTZE xx”轮低位海底门进口阀设有“手动-液压”两种开关装置，而低位海底门进口阀开关操作，由液压装置打开海底门进口阀，转换成手动状态关闭时按照现场操作铭牌提示，必须先打开旁通阀，否则无法正常关闭。由于轮机部人员均不熟悉低位海底门进口阀转换液压遥控装置使用方法，没有及时将低位海底门进口阀转换为液压遥控状态进行应急关闭。

（2）低位海底门滤器压盖上透气考克失效。

事发现场低位海底门滤器压盖上透气考克内部锈死失效，打开球阀开关时，没有看到滤器压盖出气或出水情况，影响了操作人员对低位海底门进口阀是否关闭的判断。

（3）工前会风险评估不足，未制定应急预案，进水后船员应急现场抢险工作未达到应有的效果，机舱进水后船员处理不当，进水后，没有及时打开排水泵排水,以此有效减缓进水速率或排水设备操作失误，错过排水时机，

2.间接原因

  船公司及船舶自身安全管理不到位是事故产生的间接原因。

（1）船公司管理问题

船公司未能有效履行安全管理职责，按照体系要求落实人员上岗培训。公司安全管理体系要求，新聘和转岗的船长/轮机长，由海务机务等岸基对其进行SMS文件培训，培训合格后，在“船长/轮机长SMS文件培训情况”栏中进行确认。该轮轮机长在上船前，公司未按程序规定进行SMS文件培训，只是通过电话面试船员，船员不了解公司SMS体系，船员交接班工作不到位，导致船员不熟悉船舶相关设备操作规程，为事故的发生埋下了隐患。

公司管理：安全教育培训缺位，安全质量管理体系落实不到位，应急管理不到位，分级管控和隐患排查治理机制不健全

（3）船舶管理问题

公司安全管理体系要求，船舶对新聘及转岗人员，在接班前必须按《新聘及转岗人员熟悉职责程序》的规定对其职责范围内的有关内容进行充分熟悉，并经船长、部门长确认能够上岗方可接班。而当事大管轮，轮机长均不熟悉该船低位海底门控制装置的操作方法，未达到上岗要求。

公司安全管理体系要求，船长或部门长应组织船员开展技术业务和岗位训练，每月安排船舶安全管理操作知识学习并开展安全活动，不断提高船员操作技能。而实际上该船舶轮机部人员均不熟悉该船低位海底门进口阀正确操作方法，船舶安全管理工作未达到体系要求。  

三、经验教训

绝大部分船舶海底门进口阀存在液压（本地/遥控）和手动两种，液压又存在本地和遥控选择开关，手动和液压存在转换旁通开关，手动时该开关的作用是将液压油缸两侧串通，否则是无法进行手动操作，而平时手动基本上很少用到，甚至有的船舶甚至连专用的开阀工具缺失；也存在远程和本地两种操作，远程大多通过齿轮传动进行操作或液控装置。船舶更换防海生物电极以及海水滤器检查清洗是一项常见船舶维修保养工作，这两起机舱进水事故留给我们的深刻的教训和警示。

1.加强安全管理体系的执行力度并全面梳理操作规程，对于可能存在的误操作风险要标明识别,比如海底阀操作规程，应急舱底阀操作规程等，不正确的操作纠正，缺失的工具配齐标识。

2.重视船员在船培训       

船上如船长、轮机长等管理级船员应高度重视并做好船员在船培训工作，主要从两个方面着手：

首先要做好重点环节培训，包括船员职务交接班培训，工前会工班组培训，应急知识应急操作技能培训，特殊作业操作培训等；

其次要加强重点人员培训:

（1）双新人员：新入职人员如初次上船或上本船，通过师傅带徒弟方式 ;新晋职或职务晋升的船员需要一对一进行具体指导

（2）关键岗位：三副/三管轮，在应急，消防，救生，防污染等方面处于关键位置，船长轮机长要定期对其进行考察培训，可通过观察，点拨，指导方式 ;  而水手长/机工长，作为船舶安全监督员，可通过激励和引导方式；

（3）见习船员：采取师傅带徒弟，高职带低职方式 徒弟要自学，敢于提问，不断总结反思，举一反三；而师傅要起到示范作用，认真督导，对徒弟的业务水平考核评价要真实有效。

3.强化落实班组管理制度，杜绝制度执行“两张皮”

船舶每次作业：做前充分评估采取安全措施有准备，做时依规有凭据，做后检查总结有记录；

4.加强船舶海上应急管理与危机处置

公司安全管理体系标明的18公司船舶紧急情况，公司建立和实施《风险管理及应急响应程序》，以规范船岸人员的应急培训、演习和演练，对已识别的应急情况，制定相应的应急预案，并定期组织相关人员进行培训、演习、演练、和进行船岸联合演习，船舶应加强各应急情况演习演练，在真的发生紧急情况时，船岸人员应能在任何时候，迅速、有效地对所面临的危险、事故和紧急局面做出反应，将风险损失降至最低。

5.船舶安全管理一定要开好“两会”：

开好每天工前会：避免一言堂，工前会开成布置会。大家应该畅所欲言，充分评估当日各项工作的风险。

开好每月安全会 ：总结、分析当月船舶作业存在的安全隐患，最好播放播放一些工伤事故案例，以警示船员，提高安全意识。

6.追求“零风险”目标，建立和健全安全风险分级管控和隐患排查治理制度，努力将风险损失降至最低。

有险情、隐患、不安全行为的存在，必然会导致安全事故的发生，我们一定要把事故苗头和未遂事故消除在萌芽状况。日常工作中要充分对照安全风险分级管控和隐患排查治理操作手册，开工前stop-5s，想一想：

（1）人的行为安全否？

（2）设备、工具安全否？

（3）环境安全否？

四、结语

作者：雷进军  中远海运船员管理有限公司广州分公司 轮机长